שם: ד"ר רחל כפרי
תואר: תואר שלישי (PhD) בשיקום רצפת האגן מאוניברסיטת בן גוריון (מדעי הרפואה)
תפקיד: יועצת לרפואת ספורט במכון ווינגייט
ד"ר רחל כפרי, יועצת לרפואה במכון ווינגייט, ומתמחית ברצפת האגן, הציגה לאחרונה בכנס הפיזיותרפיה העולמי שנערך בדובאי, מחקר התערבותי חדשני בשיקום רצפת האגן. ד"ר כפרי סיפרה לנו על תהליך המחקר שנעשה עם ג'ודאיות נבחרת ישראל, ועל והתובנות שיכולות לסייע לכל ספורטאית.
מה את עושה היום? מה החיבור שלך לעולם הספורט ?
שמי רחל כפרי, אני בת 67, ואני עובדת כפיזיותרפיסטית במשך 40 שנה. תחום התמחותי הוא 'שיקום האגן ורצפת אגן'. את הדוקטורט התחום זה עשיתי במדעי הרופאה באוניברסיטת בן גוריון.
בצעירותי שיחקתי כדורעף בהפועל כפר סבא ואף הייתי מאמנת לנוער. לעולם הפיזיותרפיה הגעתי בעקבות שירותי הצבאי, שבו הייתי מדריכת ספורט וכן התנדבתי לעזור לפצועים במלחמת יום כיפור. כשהגעתי לוועדת הקבלה במכון ווינגייט אמרו לי שעלפי קורות החיים שלי אני צריכה ללמוד להיות מורה לחינוך גופני, ציינתי, שאותי מעניין לעבוד בשיפור איכות החיים של הספורטאים, כלומר בהיבט השיקומי ולא התחרותי. וכך הגעתי ללימודי הפיזיותרפיה.
כיצד הגעת לחקור את הנושא של רצפת האגן אצל ספורטאיות וספורטאים?
מסיום לימודיי, עסקתי בפיזיותרפיה כללית וכששיקום רצפת האגן החל להתפתח בשנת 2000, עברתי קורס בסיסי, ולאחר מכן קורס מתקדם של פרופסור קרי בו, בנורבגיה, והתחלתי לטפל. כאשר יצאתי לגמלאות, פנו אליי מ'רפואת ספורט' במכון ווינגייט וביקשו שאייעץ להם. כיום, אני חלק מצוות הפיזיותרפיסטים בראשותה של דוקטור מאיה קלה-בנצור. מעבר לשיקום, אנו מקדמים מחקר, ונספר בהמשך על המחקר שביצענו.
"לספורטאיות שרירי רצפת אגן חזקים, אך הן סובלות פי 3 מדליפת שתן. רוב הזמן שרירים אלו עובדים ללא שליטה רצונית, על כן, במקום להתמקד בחיזוק, יש ללמוד שליטה להפעלתם בכיוון ובתזמון המתאים, בהדרכה אישית ע"י פיזיותרפיסטית מומחית בתחום.. "
מהו תפקידה של רצפת האגן ומדוע הם כה משמעותיים עבור ספורטאיות וספורטאים?
לשרירי רצפת האגן יש מספר תפקידים, שליטה בצרכים, התמודדות עם עליית לחץ תוך בטני, תפקוד מיני תקין, ויציבות, כלומר היכולת להתייצב באופן יעיל על הרגליים. לכל ענף ספורט יש השפעה על רצפת האגן. למשל, בספורט קופצני יותר, כמו כדורעף או כדורסל או בעצימות גבוהה, יכול להיגרם נזק גדול יותר. חשוב לציין שכשמדברים על עבודה נכונה או שיפור תפקוד שרירי רצפת האגן, לא מדובר בחיזוק, אלא בשימוש יעיל בהם. דווקא בקרב ספורטאיות שרירי רצפת האגן חזקים יותר, אך הכוח אינו מפצה על ההפרעות, אלא אפילו מקשה על השימוש בשרירים באופן יעיל ועל השחרור שלהם.
כלומר שהתפיסה הנפוצה היום לפיה צריך לחזק את שרירי רצפת אגן, יכולה אפילו להזיק?
נכון! לאחרונה מופיעים מחקרים שמציגים את הנזק העלול להיגרם בחיזוק או הפעלת ייתר של שרירים אלו, כיוון שהם עובדים באופן קבוע על "אש קטנה" כלומר טונוס בסיסי קבוע. הקווים המנחים של ה- International Continent Society, זה pelvic floor muscles training and timing. כלומר כיוון ותזמון ההפעלה שלהם. אין קשר בין התפקוד של השרירים הללו לבין החוזק שלהם. בנוסף, הדרכה להפעיל את שרירי רצפת האגן ע"י אדם שאין לו את ההתמחות כפיזיותרפיסט, אינו יכול לדעת אם הביצוע נכון, כי באופן נורמלי, התנועה או הרפלקס של רצפת האגן, איננו נראה כלפי חוץ. כיום מנסים להתייחס במחקר יותר להיבט הביו מכני, כלומר כיצד הלחץ התוך בטני הוא הגורם העיקרי להפרעות. אך גם בתחום הזה אין מספיק מחקרים שבדקו מה קורה תוך כדי העיסוק בספורט.
מדוע?
מחקר כזה הוא מאתגר, ודורש אמצעי הדמיה מדויקים ושאינם פולשניים. זו גם הסיבה שרוב המחקר בוחן שכיחות בעזרת שאלונים. קושי נוסף הוא האינטימיות בהתייחסות לשליטה על שתן וצואה, נושא שנמנעים מלשתף בו. מעט מאוד מחקר התערבותי בוצע לבחינת פרוטוקול יעיל לאימון שרירי רצפת האגן בהפרעות קיימות כגון דליפת שתן בספורטאיות, או למניעתה, באמצעות הדרכה מקצועית מתאימה.
האם יש הבדל בנזק ובטיפול בין גברים לנשים?
תחום שיקום רצפת האגן החל בעולם סביב הנושא של דליפות שתן בנשים, בהובלת פרופסור קרי בו. המחקרים הללו מראים שספורטאיות סובלות פי שלוש מדליפת שתן, ויש להן צניחה גדולה יותר של רצפת אגן כלפי מטה, לעומת נשים שאינן עוסקות בספורט. עם הזמן, המודעות לרצפת האגן עלתה גם בקרב גברים וילדים. לדעתי, יש פה השפעה של המדיה, כי כמו שיש קבוצות ספורט לנשים שפעילות במדיה, אז גם נושא זה עולה. נשים לדוגמה סובלות מדליפת שתן יותר מגברים, אבל גם לגברים יש הפרעות. צורת הישיבה של רוכבי אופניים למשל, יוצרת לחץ על החלק הקדמי של רצפת האגן ושכיחות תלונות גבוהה יחסית על כאב והפרעות בזקפה, אך הם נמנעים מלדווח ולטפל למרות שקיים טיפול יעיל.
בפעם הראשונה שהעברתי הדרכה על רצפת אגן והרפיה בענף השייט, חשבו שזה רק לנשים, וכשהזמנתי גם את הגברים וגם הם תרגלו, הם הבינו עד כמה התרגול יעיל. לדעתי, חשוב להבין, לכולם יש רצפת אגן ובסך הכל היא עובדת אותו דבר, בגברים ובנשים. נכון שיש הבדלים אנטומיים, אבל התפקוד והביומכניקה מאוד דומה.
מהו נושא המחקר שלך? כיצד הוא מחדש ידע ממחקרים קודמים בתחום?
המחקר שלנו שונה בכך שהוא מחקר התערבותי. נבדקה השפעתה של הדרכה לשימוש יעיל ברצפת האגן, בג'ודאיות, שיציבות היא חלק משמעותי בענף שלהן. כיוון שזהו מחקר התערבותי, די חדשני בעולם הספורט בכלל ושיקום רצפת אגן בפרט, הוא הוצג על ידי בכנס פיזיותרפיה עולמי שנערך בתחילת יוני בדובאי.
תמונה: איגוד השיט
"בפעם הראשונה שהעברתי הדרכה על רצפת אגן והרפייה בענף השייט, חשבו שזה רק לנשים, וכשהזמנתי גם את הגברים והם גם תרגלו את ההרפיה, הם הבינו עד כמה זה כלי מאוד יעיל לספורטאים. לדעתי, חשוב להבין, לכולם יש רצפת אגן ובסך הכל היא עובדת אותו דבר, בגברים ובנשים. נכון שיש הבדלים אנטומיים, אבל התפקוד והביומכניקה היא מאוד דומה.
מהן שיטות המחקר בהן השתמשת?
התהליך החל בלמידה שלי, במהלכה פשוט ישבתי באימונים של הג'ודאיות וצפיתי, כי בכל ענף ספורט חובה להבין מהי הלמידה המוטורית הנדרשת כדי להצליח. הבנתי שבג'ודו, יציבות האגן על הרגליים הוא החשוב, כדי שהספורטאית תהיה יציבה מספיק על מנת להפיל את היריבה שלה מצד אחד, ומצד שני לא ליפול בעצמה. לאחר מכן, בנינו את פרוטוקול ההתערבות בשיתוף עם צוות האימון והפיזיותרפיסט של הנבחרת שהם בעלי ניסיון רב בשטח, וניסינו לגבש תכנית אימון בשישה מפגשים.
המחקר נערך על 17 ג'ודאיות שבנבחרת האולימפית. טרם המחקר, אף אחת מהן לא התלוננה על בעיה הקשורה לתפקוד רצפת האגן, אך בשאלונים, הן דיווחו על תחושה של דחיפות בשתן ובצואה. בבדיקת אולטרסאונד על קיר הבטן, אצל כולן נצפתה ירידה של רצפת האגן בעת שיעול יזום. כלומר 'פגיעה' בתפקוד הנורמלי של רצפת האגן. עבור ג'ודאית, שצריכה לעלות לקרב שיכול להיגמר תוך שנייה או תוך 4-5 דקות, ומרגישה שהיא לא יכולה להיות להתאפק לשירותים, עלול לפגוע במיצוי הפוטנציאל שלה.
לאחר הערכה ראשונית התחיל תהליך של למידה, דרך ביופידבק. כלומר, היא בעצם רואה על המסך איזו תנועה היא צריכה לעשות כדי להרים את השלפוחית כלפי מעלה, מבלי שלחץ מלמעלה ידחוף את השלפוחית כלפי מטה. כל אחת קבלה הדרכה אישית וכן השתתפה בשישה מפגשים בתרגול קבוצתי. הן נתבקשו לתרגל באופן עצמאי בעזרת סרטונים שהוקלטו וכן באיורים. למעשה, ניסינו לבנות שיתוף של רצפת האגן, בכל הפעולות שהג'ודאיות עושות, במצבים של ישיבה, שכיבה, עמידת ברכיים ומעברים בניהם, הן מבחינת היציבות והן מבחינת ההרמה כלפי מעלה.
כלומר את ממש מכניסה את העבודה של השרירים לתוך הפעולות שהן עושות בג'ודו?
כן. זה הטיפול וההדרכה לספורטאיות גם היום. ההבנה והלמידה המוטורית של שיתוף רצפת האגן בתנועה שלהן. מעבר לכך הן למדו בכל שיעור לבצע הרפיה של 5 דקות, כי ארגון האולימפי של הג'ודו מדבר על כך שהג'ודאים סובלים הרבה יותר מכאבי גב ומכאבי שלד, ואחת ההמלצות הייתה ללמד טכניקות שקשורות להרפיה.
כל אחד צריך ללמוד הרפיה, זה תמיד טוב, אבל אצל ספורטאים וספורטאיות על אחת כמה וכמה, משום שהם נמצאים תחת עומס פיזי ורגשי. ואם הם לומדים להשתמש בכלי הפשוט והיעיל הזה, בצורה נכונה על ידי איש מקצוע, ניתן להשתמש בו בכל הזדמנות, גם לפני תחרויות. עשינו גם הערכה של איכות השינה, דרך שינה על פלטות מיוחדות ודרך שאלוני דיווח עצמי. דוקטור רותם כהן- כסלו, הפיזיולוגית הראשית של הנבחרת, ניהלה את התהליך הזה.
כל התהליך הזה נמשך במשך 6 מפגשים שנפרשו על פני 3 חודשים. לאחר מכן היו 3 חודשים מעקב נוספים, ללא התערבות.
מה היו הממצאים המרכזיים של המחקר?
ירידה משמעותית בהפרעות שקשורות לרצפת האגן אצל כולן, גם בעוצמת ההפרעה וגם בשכיחות. אלו שתרגלו יותר מ 4 פעמים בשבוע השיגו את הירידה הזאת כבר בתום ההתערבות של 3 חודשים, לעומת אלו שתרגלו פחות מ-3 פעמים בשבוע. זאת אומרת, תרגול קבוע באופן עצמאי, הביא לתוצאות מהירות יותר ביחס לאלו שתרגלו פחות. רוב המשתתפות המחקר ציינו שתרגול ההרפיה עזר מאד באיכות השינה, גם בדיווח העצמי וגם במדידות. לספורטאי זה מאד משמעותי, כיוון שביצוע הרפיה יכול להיות קריטי בתוצאת התחרות.
מהם לדעתך ההסברים האפשריים לממצאים הללו?
כל אברי הגוף וגם רצפת האגן מושפעים מכוח הכבידה. רצפת האגן נמצאת במצב של לחץ נוזלים גבוה בעיקר בעמידה. העיסוק בספורט בעצימות גבוהה של תרגילי חיזוק וגמישות, אין התייחסות מספקת להיבט של הלחץ התוך בטני. ייתכן שהלחץ העולה שוב ושוב תוך כי אימון, פוגע ברצפת אגן וגורם לנזקים מצטברים, כמו דליפת שתן, במיוחד בנשים. בספורטאיות ששרירי רצפת האגן חזקים יותר, הרבה יותר קשה להן לגייס אותם באופן יעיל, במיוחד בעת המאמץ הגופני. חשוב לציין, שרירי רצפת האגן עובדים "על אש קטנה" ולאורך זמן באופן קבוע, ללא שליטה שלנו, ואם הם חזקים יותר, הרבה יותר קשה לשחרר כשצריך. זה הוכח במחקר של פרופסור Dietz משנת 2010 שנערך עם אולטרסאונד, והשווה בין ספורטאיות לנשים שאינן ספורטאיות שלא עברו לידה.
המחקר לדוקטורט שלי עסק בדליפת שתן בדחיפות אצל נשים, והציג שהתוצאות החיוביות של טיפול שיקומי בפיזיותרפיה נמשכו ונשמרו גם לאחר 4 שנים, הרבה יותר מאשר תוצאות של טיפול תרופתי. אז בעיניי, הדרך הנכונה היא להבין איך רצפת האגן עובדת באופן נורמלי, ואיך אפשר להפחית את העומס ולהשתמש בשרירים הללו באופן יעיל, ולא לחזק אותם.
ספורט בכלל מעלה את העוצמות שלו כי בדרך כלל נלווים אליו תרגילי חיזוק וגמישות למיניהם, ולא תמיד מתייחסים להיבט של הלחץ התוך בטני. ייתכן שכשהלחץ הזה עולה, אזי ריצפת האגן אצל ספורטאיות בעיקר, מתחילה להיפגע וזה גורם לנזקים מצטברים, כמו דליפת שתן. דווקא בגלל שהם חזקים יותר, הרבה יותר קשה להם לעבוד באופן יעיל כשצריך אותם, כי הם מתחילים מטונוס מאוד גבוה, במקום שיתחילו מטונוס נורמלי. אלו שרירים שנועדו לעבוד "על אש קטנה" ולאורך זמן, ולא בעצימות גבוהה, ולכן הרבה יותר קשה לשחרר כשצריך. זה הוכח במחקר של פרופסור Dietz משנת 2010 שנערך עם אולטרסאונד, והשווה בין ספורטאיות שלא ילדו לבין נשים שאינן ספורטאיות שלא ילדו.
האם יכולות להיות השלכות נוספות להפרעות ברצפת האגן?
להפרעות ברצפת האגן יש השפעות נרחבות, לא רק בשליטה על שתן וצואה, אלא גם בכאבי גב, כאבים בירכיים ובאגן וגם בנשימה. לדוגמה, לוחמת הטאקוונדו, רבקה באייך, סבלה מקוצר נשימה עד כדי תחושת חנק, ולא נמצאה לכך סיבה בבדיקות. כשקבלה הדרכה ותרגול בדומה לפרוטוקול במחקר הג'ודאיות, היא למדה להיעזר בשרירי רצפת האגן באופן יעיל, כך שגם תהיה יציבה יותר וגם תצליח להרפות את הסרעפת. היא שילבה את זה בטאקוונדו ולאחרונה אף זכתה במדליית כסף. כלומר, פיזיותרפיה לשיקום רצפת האגן, התוספת שלה לפיזיותרפיה בכלל, האורטופדית, הנוירולוגית, השיקומית, יכולה רק לעשות טוב.
אלו המלצות את יכולה לתת לספורטאיות כדי להפחית נזק לשרירי ריצפת האגן?
1. הקשיבו לגוף שלכן.ם, מה עושה תחושה טובה לכן.ם, נעים לכםן.,. אם יש משהו שלא נוח, לא נעים עד כואב, להגיע לרופא, לעשות את האבחונים הנכונים, ולקבל ייעוץ מקצועי ואישי ע"י פיזיותרפיסטים מוסמכים שיש להם הכשרה וידע לטיפול בנושא.
2. לא למצוא שיטת פלא במדיה. בהפרעה ברצפת האגן, כדאי מאוד להתייעץ עם פיזיותרפיסטים, שיש להם את הידע ואת המיומנויות, לתת הדרכה נכונה. בהדרכה שאיננה מקצועית עלול להגרם נזק כיוון שהתנועה או הרפלקס של רצפת האגן, איננו נראה כלפי חוץ, ואי אפשר לדעת אם הביצוע נכון.
3. עסקו בספורט ועודדו את הילדים לעסוק בספורט. זו חובה בעולם המערבי. הפעילות הספורטיבית, היא זו שבונה את התפקוד שלנו בגיל מבוגר. אורח חיים יושבני בגיל צעיר - אנחנו עלולים לסבול מעליית משקל, ממחלות כרוניות, ונגדל ונהיה אנשים חולניים.
4. למדו את הילדים להבין איך הגוף שלהם עובד, להתנסות בכמה סוגי ספורט חובבני, במיוחד טכניקות של הגנה עצמית. הדרך היחידה היא "דרך הרגליים" כלומר: לחוש את האיום על גופך, ולרכוש מיומנויות הגנה עצמית.
5. לדעתי, כל מי שעוסק ספורט עצים, רצוי לעבור הדרכה מקצועית על רצפת האגן, יחד עם הפיזיותרפיסטים הקבועים שלהן ועם המאמנים, כך שיבינו בראייה הביומכנית, האנטומית כמכלול, ויישומם בספורט.